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【ppt】特殊房室旁路的诊断
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  • 评论人数:2人
  • 上传日期:2015-05-19 16:55
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资源简介 心电图特殊房室旁路的诊断特殊房室旁路的诊断思路
河南省胸科医院 楚英杰
特殊房室旁路的内容
Mahaim旁路
慢旁路
多旁路
心外膜旁路/冠状窦相关性房室旁路
Ebstein畸形合并的房室旁路
右位心合并的房室旁路
逆传不应期长于房室结的房室旁路
间隔旁路
……



认识过程:基于解剖学的心电图学推测
1937年Mahaim在尸检中发现从希氏束到心室肌的异常连接组织:束-室纤维
1941年Mahaim又发现从房室结到心室肌的异常连接组织:结-室纤维
1971年,Wellens推断:房室结参与的呈左束支阻滞图型的房室折返性心动过速可能就是由Mahaim纤维所引起的,并认为Mahaim纤维具有正向递减传导功能,而无逆向传导功能
1975年,Anderson根据解剖学所见,总结Mahaim有三种类型:束-室纤维、结-室纤维、结-束纤维,并推测:结-室纤维、结-束纤维可以造成心动过速
结束、结室、束室示意图
认识过程:基于外科手术和导管消融实践的认识
之前认为由结-室纤维和结-束纤维所引起的心动过速,实际上是由右房-分支(右束支)纤维或右房-室纤维所致。
右房-分支纤维或右房-室纤维:由类似房室结(递减传导、腺苷敏感)的心房部分以及与之相连的跨过三尖瓣环进入右束支或心室的细长纤维组成,后一部分对腺苷不敏感,功能上类似于特殊传导组织(希氏束或右束支),与周围心室肌的激动隔绝。
早期胚胎发育中类似房室结组织的残余物
绝缘鞘
正向递减传导功能(类似房室结或右束支)
腺苷可阻断旁路传导,其阻滞发生在房内部分)
房束、房室示意图
目前的认识
Mahaim纤维分为
右房-分支纤维:参与80-90%的心动过速
右房-室纤维:参与10-20%的心动过速
结-室纤维:?!
结-束纤维:?!
束-室纤维:不参与心动过速
Mahaim纤维
常(40%)合并其它房室旁路,并可为其它房室旁路所掩盖
可合并房室结双径路
多见于正常心脏,也可伴发于Ebstein畸形
心电图特征
静息心电图
正常
预激?“迟激”!(房室结传导减慢时)
融合
心动过速
左束支阻滞
电轴左偏
R波移行延迟到V4



电生理特征
房室结传导减慢后,房室间显现正向、延迟、递减性旁路传导,绝大多数发生于右侧心脏
传导延缓仅限于旁路的房内部分,Mahaim电位到心室激动开始的时间则保持恒定
心房早搏刺激可见
随AV间期的逐渐延长,而逐渐显示心室“迟激”:AV间期逐渐延长,QRS波逐渐增宽,呈现左束支阻滞图形
随AV间期的逐渐延长,希氏束电位逐渐落后,直至落后于心室电位
随AV间期的逐渐延长,心动过速发生
心房增速刺激可见
旁路频率依赖性递减传导

典型电生理
电生理特征
心动过速发生时可见
LBBB、电轴左偏
希氏束电位落后于右室电位
EAA位于希氏束附近
心室最早激动点因心房-分支纤维或心房-室纤维而不同,前者在右室心尖部,后者在三尖瓣环下的心室
心房、心室起搏,均可重整和拖带
Mahaim电位
旁路无逆传
可伴其它旁路、房室结双径路等

心电图诊断小结
窦性心律时:正常或预激(迟激)
心动过速时:左束支传导阻滞、电轴左偏
食道电生理检查:频率依赖性旁路前向递减性传导
导管消融策略
窦律或心动过速时,于三尖瓣环(重点是游离壁、后壁)标寻Mahaim电位
导管机械刺激终止心动过速
放电消融后心动过速终止并不再能诱发,电生理检查不再见旁路前向递减传导
其它标测办法都有不同程度的局限性
最短刺激-预激波间期标测
早搏标测
确定束支插入点
确定最早心室激动点
窦律时Mahaim电位
心动过速时Mahaim电位










基本概念
慢旁路是具有逆向递减传导功能的房室附加束,个别文献称,慢旁路也有前传功能
旁路传导慢且递减的原因
可能存在类房室结样细胞
旁路走型迂曲
持续性交界区反复性心动过速(PJRT)是经房室结前传、慢旁路逆传的心动过速
心动过速长期持续存在可诱发心动过速性心肌病
心动过速持续性发作与慢旁路的电生理特征有关——折返三要素恒定存在
折返三要素示意图
分类
慢旁路分类
原发性
继发性
心动过速分类
持续性(无休止性)
非持续性
慢旁路分布
后间隔
冠状窦内
左、右游离壁
慢旁路分布示意图
慢旁路分布
心电图特征
非心动过速发作期
心电图正常
可见逆P`,RP`时限多大于100ms
心动过速发作期
频率90-200次/分
QRS波时限正常,合并差传时可增宽
RP`间期>P`R间期,RP`间期长短不等
Ⅱ、Ⅲ、avF、V2-6导联P波负向;V1导联P波极性对旁路左右侧的识别有帮助
心动过速常由窦率加快、早搏所诱发,发作开始时,PR无延长
旁路递减传导示意图
旁路递减传导示意图
旁路递减传导示意图
旁路递减传导示意图
旁路递减传导示意图

频率90次/分的心动过速
电生理特征
旁路逆向递减传导
旁路传导时间:110ms
程序刺激可诱发和终止心动过速
心房、心室起搏,均可重整和拖带心动过速
希氏束不应期内的心室期前刺激可重整心动过速,可借以与房室结内折返性心动过速相鉴别
心室起搏可拖带心动过速可借以与房速相鉴别
心电图诊断小结
窦性心律时:正常
心动过速时:RP`间期>P`R间期、 RP`间期逐跳延长(室房经旁路递减性传导)、Ⅱ、Ⅲ、avF导联P`负向
心动过速无休止发作
须与不典型房室结内折返性心动过速和房速相鉴别。若在心动过速时有房室传导阻滞发生,则可排除PJRT
导管消融策略
激动标测或起搏标测,寻找最短VA间期处放电消融
消融后旁路传导消失、心动过速终止并不再诱发

概念
两条或以上房室旁路并存于同一患者
外科手术中或导管标测时确定的旁路与旁路之间的间隔大于3(1)cm
多股纤维或宽旁路最宽可达3cm
旁路切除术的手术范围是两侧切开1.5cm
标准射频消融导管、30W、+2级接触、35秒,损伤宽度和深度为10×8mm
临床特征
多旁路发生率:射频消融术总量的5-18%(旁路发生率:总人群的0.1-0.3%)
折返性心动过速的形式更为复杂
逆向型AVRT发生率高(6%→33%)
顺向型AVRT经多旁路逆传
AF发生率高
其它心律失常:猝死相关性心律失常?
多旁路的识别
同一患者,有多种心室预激形态
心动过速时,有多种、固定的RR间期、RP`间期或P`R间期;有多种、固定的QRS形态
后间隔旁路参与的逆向型AVRT
顺向型AVRT,逆传P波形态多变
多旁路同时传导的情况相对少见,旁路交替性传导的情况相对多见
显性预激综合征患者体表心电图不同程度地变化
阻断一条旁路的传导后,显现出另一旁路的存在
多旁路的识别
电生理检查时
多种心房逆传顺序
心动过速时,多种、固定的VV间期、VA间期或AV间期
前传和逆传定位不符
消融过程中的识别
预激波形态的(轻微)变化
心房逆传顺序的(轻微)变化
VA间期的(轻微)变化

导管消融策略
“剥笋”法
消融过程中,注意预激波形态、心房逆传顺序、VA间期等的(轻微)变化
疑为多旁路时,于理想靶点处,延长放电时间(即使没有成功证据)

三条右侧旁路
三条右侧旁路
三条右侧旁路
【ppt】特殊房室旁路的诊断

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特殊房室旁路的诊断.ppt
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【ppt】特殊房室旁路的诊断的用户评论
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听过楚主委讲课,很好! 回复(0)发表于2016-01-20 09:21:43
很详细难得的资料,有关Mahaim旁路伴心动过速的心电图资料我找了很久了,今天如愿以偿。谢谢提供。 回复(0)发表于2015-07-24 11:43:06