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心血管系统疾病的药物治疗
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  • 上传日期:2015-05-06 15:24
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资源简介 【ppt】心血管系统疾病的药物治疗
《临床药物治疗学》 心血管系统疾病的药物治疗
第九章 心血管系统疾病的药物治疗
冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
急性心肌梗死
高血压
高脂血症
心力衰竭
心律失常
第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病)
(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD)
冠心病(coronary heart disease)
定义:
冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病,它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起,统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),简称冠心病,亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)
病因及发病机制
多因素共同作用
危险因素(risk factor):
血脂异常
吸烟
高血压
糖尿病
体力活动减少
遗传因素
年龄
性别
发病机制
脂肪浸润学说:LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL,经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜→降解→释出各种脂质,平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞,刺激纤维组织增生,共同构成粥样斑块
发病机制
血小板聚集和血栓形成学说:粥样斑块实际上是机化了的血栓,并非真正的粥样斑块
内皮损伤反应学说:各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成
病理改变
动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性→扩张受限
斑块→血管腔堵塞→绝对缩小

动脉粥样硬化血栓形成—是许多疾病的共同病理基础,其进展性过程如下:



冠心病临床表现:
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
心肌梗死
一、稳定型心绞痛
(stable angina pectoris)
一、稳定型心绞痛
劳累→心肌缺血
胸部及附近部位发作性胸痛
伴心肌功能障碍
无心肌坏死

临床表现:
发作性胸痛的特点:
部位:胸骨体上段或中段之后或心前区,常向左臂内侧、左肩放射
性质:压迫感、压榨样、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感
诱因:劳力、情绪激动、饱餐、寒冷
持续时间:3~5min,超过30min少见
缓解方法:停止原来活动或含服硝酸甘油
体征:可伴奔马律、冷汗,血压升高、心率增快
稳定型心绞痛发作时ECG
运动心电图

动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的
心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm,持续时间1min,间隔时间1min
心绞痛的治疗原则
减低心肌耗氧量
增加心肌供血
防止血小板凝集
促使冠脉侧支循环

心绞痛的药物治疗—发作期
立即停止体力活动,必要时给予镇静剂、吸氧
使用作用快的硝酸酯制剂:硝酸甘油、消心痛
扩张冠状动脉→心肌供血↑
扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
心绞痛的药物治疗—缓解期
1.硝酸酯类制剂:基础治疗,主要扩张静脉,减轻心脏前负荷,同时有扩张冠状动脉的作用:硝酸甘油,硝酸异山梨酯
2.β-B:HR↓、BP↓,心肌收缩力↓→心肌氧耗↓:普萘洛尔,阿替洛尔,美托洛尔
3.钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩力,扩张血管,降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓;扩张冠状A→增加心肌血供;维拉帕米,硝苯地平,氨氯地平,尼莫地平,地尔硫卓

4.抗凝、抑制血小板聚集:改善微循环,预防血栓形成:aspirin,氯吡格雷
5.调脂治疗:降低LDL、TC(总固醇)、TG(甘油三酯),升高HDL—稳定粥样斑块:洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀


二、不稳定型心绞痛
(unstable angina pectoris)
不稳定型心绞痛
定义:劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛
发生机制:
动脉粥样斑块破裂、糜烂
免疫:巨噬细胞↑
血栓形成
血管收缩
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点之一:
1.原为稳定型,在一个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物难以缓解
2.一个月之内新发生的心绞痛,较轻负荷即可诱发
3.胸痛变异,出现新症状(消化道症状等)
ST段抬高的不稳定型心绞痛
治 疗
原则
病情严重,尽早开始抗心肌缺血治疗
病情发展常难以预料,应入院在医生的监控下动态观察
除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理

休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛
药物治疗
调脂药物:他汀类
硝酸酯类药物:吸入或含化,必要时静脉注射
β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂:变异型心绞痛最佳

抗血栓药物:
肝素与低分子肝素
抗血小板制剂
阿司匹林
ADP受体拮抗剂
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
纤溶药物:增加死亡率,并不推荐
尿激酶
组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)
3.介入治疗或CABG
三、急性心肌梗死
(Acute myocardial infarction,AMI)

急性心肌梗死定义:
即急性心肌缺血性坏死,是指在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致的坏死。
概述:
冠心病的严重类型
发病率逐年上升
我国年发病率0.2‰~0.6‰
死亡率极高

冠脉粥样硬化→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上
不稳定的粥样斑块破溃、出血,急性血栓形成,或冠状动脉持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞
与斑块大小不一定相关
AMI可发生在无心绞痛病史的患者
促使斑块破裂及血栓形成的诱因
每日6Am~12Am,交感活性增加时
饱餐
重体力活动,情绪激动或用力大便时
休克、脱水、出血等
创伤
感染等
病 理
冠状动脉病变:AS + 闭塞性血栓( 96% )
病理演变:
冠脉闭塞后 20~30分钟少数坏死
1~2小时绝大部分呈凝固性坏死
肌溶解→肉芽形成
心室破裂或室壁瘤形成
陈旧性或愈合性心肌梗死:坏死组织在6~8周形成瘢痕愈合
临床表现
先兆
新发心绞痛
原有心绞痛加重
原来有效的止痛措施减效或无效
可能伴有ECG的异常改变

症状:
疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效
全身症状:发热,WBC↑
胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛
心律失常:最多见,尤其室性早搏;房室传导阻滞
低血压和休克:主要因为心肌>40%的广泛坏死,心排血量急剧下降所致
心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿,甚至右心衰
体征:
心脏体征:
心界轻至中度增大
心率多增快,少数可减慢;
第一心音减弱;可出现第四心音奔马律;心包摩擦音;收缩期杂音
血 压:一般都降低,且可能不再恢复
其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
★心肌梗死治疗原则
保护和维持心脏功能
挽救濒死的心肌
防止梗死区扩大
缩小缺血区范围
及时对症处理,防止猝死
严重心律失常
心力衰竭
各种并发症
★治疗方案
保护和维持心脏功能
心电监护和一般治疗:
休息、吸氧、监测、护理
心肌营养药物:
促进心肌代谢:能量合剂等

挽救濒死的心肌
抗血小板制剂
阿司匹林、氯吡格雷
溶栓药物
尿激酶、链激酶等
介入治疗
PTCA和支架(stent)植入术

溶栓药物及用法
①尿激酶:静脉给药,100~150万U,30min~1h滴注完
②重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA):静脉给药,先推注10mg,继而50mg 1h滴完,再40mg 2h滴完
PTCA

治疗方案
及时对症处理,防止猝死
控制心律失常:易导致猝死,必须及时消除
用于控制快速型心律失常
利多卡因
Vf:非同步直流电除颤
用于控制慢速型心律失常
阿托品
人工起搏器

解除疼痛:
吗啡/度冷丁
控制休克:
补液
升压药物
血管扩张剂
其他:皮质激素,洋地黄等

治疗心力衰竭:
吗啡
利尿剂
血管扩张剂
多巴胺
注意学习课本内容
药物不良反应及防治P112

药物相互作用P113
第二节 高血压病
(Hypertension)
讲授主要内容
概述
病因
发病机制
病理
临床表现
实验室检查
诊断标准
鉴别诊断
治疗
概 述
人群中舒张压的分布情况
原发性高血压定义
以体循环动脉压升高(收缩压≥ 140mmHg和(或)舒张压≥ 90mmHg)为主要特点的临床综合征,简称高血压
损害重要靶器官:心、脑、肾和血管的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭
伴全身代谢性改变
高血压的分类
1、依据病因分类
原发性高血压 (90%-95%)
继发性高血压
2、依据高血压病程进展分类
缓进型和急进型 急进型又称恶性高血压——少见
高血压急重症(高血压危象) 全身的小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高,出现头痛、头晕等严重症状。

血压的生理调节及抗高血压的分类
1.神经调节:交感神经系统激活

2.体液调节:肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
高血压的诊治现状
脑血管疾病的重要病因和危险因素
心血管疾病死亡的主要病因之一
初期容易忽视,但水滴石穿的力量能够最终摧垮最强壮的人
发病机制
交感神经活性亢进:CNS功能改变,交感神经系统活性亢进,儿茶酚胺浓度升高, CO↑,阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活:血管紧张素II为最重要的效应物质,作用于AT1受体
使小动脉收缩
刺激醛固酮↑→肾脏潴留过多水钠→血容量↑→BP↑
刺激去甲肾上腺素分泌
发病机制

血管重建
内皮细胞功能受损
胰岛素抵抗

临床表现
(一)症状:
大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表现
头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压水平正相关
可出现视力模糊、鼻出血等较重症状
约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现
临床表现
(二)体征:
血压:↑
随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
听诊:可有主动脉瓣区第二心音亢进

(三)、主要合并症:
脑血管病:脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作(TIA)
冠心病、心力衰竭
慢性肾功能衰竭
眼底动脉病变
实验室检查
常规检查:
尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图等
特殊检查:
24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等
血压测量是最基本诊断方法, 操作必须正确
鉴别诊断:继发性高血压
定义:由某些确定的疾病或病因引起的血压升高
主要病因
肾性高血压:肾实质性、肾血管性、肾肿瘤
内分泌性疾病:嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症
心血管病变:主动脉缩窄、多发性大动脉炎
颅脑病变:肿瘤、外伤、脑干感染
其他:妊高征、药物(糖皮质激素)
高血压治疗目标
最大限度地降低
心血管发病和死亡的总危险!
抗高血压治疗的目标
血压恢复至正常水平
1、正常血压:收缩压

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