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[病例讨论] 施斌:前牙区的即刻种植

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1# 楼主
发表于 2015-10-28 16:13 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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即刻种植的成功率

有很多学者已对即刻种植的成功率进行了研究。郎(Lang)等2012年发表于《临床口腔种植研究》杂志的系统性回顾中,即刻种植2年后的存活率为98.4%,即刻种植5年后的存活率约为95%,上述种植体存活率与对前牙行延期种植的存活率相似,故对于前牙区的一些情况,即刻种植病例的失败率未必大于延期种植,有些情况可无须在患者拔牙后等待一段时间再进行种植治疗。如医师在临床中所做的即刻种植病例失败率高于延期种植,或与其自身技术相关,需要其对技术进行改进。

前牙区即刻种植的挑战

在前牙区进行即刻种植,涉及到的最大问题为美学问题,这是挑战之一;如何在即刻种植后保持前牙区牙槽嵴的外形是挑战之二,只有维持了牙槽嵴外形才能够维持种植牙的美学效果。所以,前牙区即刻种植的最大挑战为如何阻断唇侧骨板的丧失。缺失牙后牙槽嵴的自然转归改建、吸收如图1所示,但种植医师都希望牙槽嵴能够依然维持在没有发生吸收、改建的状态,这样才能达到理想的美学效果。

                               
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图1 缺失牙后牙槽嵴改建

前牙即刻种植应注意的问题

保留牙槽窝唇侧骨板与种植体之间至少2毫米

即刻种植是在拔牙窝中寻找种植位点,但并非在哪里拔除就种在哪里,种植时应有轴向的调整。唇腭向位置,种植体应离开唇侧骨板2mm,为种植体唇侧形成2mm厚骨板预留空间(图2)。这是获得前牙区种植美学效果的基本原则(无论是否为即刻种植)。

                               
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图2 种植体离开唇侧骨板2mm

美观方面,由于上述2mm的距离,我们可以获得完美平衡,从而既保证有充足血量供给牙槽骨及软组织,又能获得良好的美观效果。生物学宽度方面,当种植体与基台连接后,种植体周围骨组织会出现蝶形的向根方的吸收(约1.5mm,如图3),如唇侧没有预留出足够骨板,则唇侧牙槽嵴最高点或将受到影响,从而导致唇侧牙龈退缩。生物力学方面,上前牙与种植体连接时牙颈部是应力集中区,若唇侧骨板厚度不足,便无法抵抗这一应力,从而发生骨吸收,难以保持其长期美学效果。上述三方面都要求在前牙即刻种植时应在唇侧维持至少2mm的空间。

                               
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图3 种植体周围骨组织

在种植体植入后,应对种植体与唇侧骨壁间的空间进行植骨材料的填塞,如果不进行上述处理,该空间中会充满血液进而经历血块机化等牙槽窝的改建过程,该过程大约需要6个月,但这一速度远远赶不上唇侧骨板的吸收。其结果就是唇侧骨板吸收、丧失了对唇侧组织的支持,无法维持原有牙槽骨形态而出现塌陷。因此在前牙区即刻种植术中,不仅要对唇侧骨间隙充填植骨材料,而且还应是降解吸收缓慢的植骨材料。

种植体的初期稳定性

在进行前牙区即刻种植时,如何获得初期稳定性?可以从以下几个方面考虑。

选择根形的种植体较圆柱形种植体更易获得初期稳定性;种植体植入到骨组织内的深度至少4mm;选择合适长度的种植体;依据对骨组织密度的判断,选择合适的临床操作。

最佳植入位置

前牙区种植位点与其美学效果密切相关。在即刻种植时种植体的三维位置关系要求是:在唇腭向位置上以保留唇侧2mm间隙为准;在近远中向位置上种植体位于缺牙间隙正中,并注意与邻牙保留1.5mm距离(图4);种植体植入深度以种植体颈部平台到牙龈缘的距离3~4mm为准。前牙区即刻种植的最佳植入位置为拔牙窝腭侧骨壁中1/3与边缘1/3交界处。临床操作为:在拔牙窝腭侧斜坡中间标记钻孔点;起始点垂直于骨面钻孔,深约3mm;钻孔时改变路线;根据种植体根部尺寸加大种植窝尺寸。

                               
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图4 种植体位置

拔牙窝类型与种植计划

Ⅰ类拔牙窝该类拔牙窝唇侧及腭侧骨壁均完好,软组织外形、体积完好。通常为未引起唇侧骨折的外伤、未引起根尖穿孔的慢性根尖周炎等。对于Ⅰ类拔牙窝,治疗计划为:可在拔牙后同期植入种植体;唇侧不翻瓣;拔牙窝间隙内植入缓慢吸收骨替代材料;必要时可行即刻修复。

Ⅱ类拔牙窝该类拔牙窝舌侧骨壁完好,颊侧骨壁轻微缺损或颊侧骨壁穿通性缺损。此类情况下治疗计划为:同期植入种植体;拔牙窝间隙内植入骨替代材料;因唇侧骨缺损,故在唇侧须翻瓣暴露缺损区域进行引导性骨再生(GBR);多数情况下行延期修复。

Ⅲ类拔牙窝该类拔牙窝颊侧骨壁严重缺损,颊侧骨壁高度丧失(丧失高度达牙槽窝1/2),同时伴随软组织的丧失。此类牙槽窝不适合即刻种植,治疗计划为:先进行牙槽窝位点保存;翻瓣、植入骨移植材料,用骨膜完全覆盖植入处,等软硬组织恢复后,二期再行种植手术。

要点总结

施斌教授根据研究证据与自身的临床经验,对于前牙区即刻种植提出了几个要点,种植医师应予以注意:① 前牙美学区域的种植,以美学修复为原则;② 种植术前CT检查和骨量判断极其重要;③ 应依照拔牙窝的类型来确定治疗方案;④ 应用临时过渡义齿进行牙龈成形;⑤ 永久修复体的完成。
(来源:中国博亿堂网站论坛报今日口腔  )

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2# 沙发
发表于 2015-11-16 17:49 | 只看该作者
施斌教授的演讲和ppt一直很精彩!
3# 板凳
发表于 2015-11-18 11:10 | 只看该作者
即刻种植要求较高,对医师的自身要求会更高,图片很详细。
4
发表于 2018-2-14 15:28 | 只看该作者
也是手术的适应证和标准
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